Patient Medical Records

MENSAJE IMPORTANTE

Mientras que usted está solicitando una copia de sus registros médicos aquí, una copia firmada del formulario de solicitud junto con una identificación con fotografía deberá presentarse en el momento de recoger sus registros. La presentación de una solicitud de registros a través de este sitio web no es una solicitud completa, sólo una alerta al hospital que solicita usted una copia. Usted debe llamar para una cita y proporcionar identificacion y cargos que puedan ser aplicadas en el momento de su llegada.

Esta autorizacion es para el uso y revelacion de informacion medica protegida por razones ajenas al tratamiento, pago u operaciones de atencion medica.
INFORMACION DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
*Nombre del paciente:
*Fecha de nacimiento:
Autorizo a Pomona Valley Hospital Medical Center ("Hospital") a usar y revelar (divulgar) la informacion medica del paciente arriba indicado segun se describe a continuacion.

La siguiente persona u organizacion esta autorizada a recibir/revisar los expedientes medicos del paciente arriba indicado. Si los expedientes se divulgan para uso personal, habra de pagarse $15.00 par las primeras 10 paginas y $0.25 par pagina adicional .
DlVULGAR EXPEDIENTES A
*Nombre/Organizacion:
*Numero de telefono:
*Email:
*Domicilio:
*Ciudad:
*Estado:
*Codigo postal:
Proposito(s) de la revelacion de informacion:
(incluida toda limitacion en el usa o revelacion):
INFORMACION QUE SE DIVULGARA:







*Entiendo que la informacion que consta en mi expediente medico podra incluir datos relacionados con enfermedades de transmision sexual (STD), SIDA 0 VIH. Tambien podra incluir informacion acerca de servicios de salud mental o del comportamiento, y tratamiento contra el alcoholismo y la drogadiccion.
Ponga sus iniciales
SUS DERECHOS
Entiendo que puedo negarme a firmar esta autarizacion y que dicha negativa no afectara mis posibilidades de obtener tratamiento o pago, ni mi elegibilidad para obtener beneficios.

Podre revocar esta autorizacion en cualquier momento. Mi revocacion debera hacerse por escrito, ir firmada por mi o en mi nombre, y ser enviada a Pomona Valley Hospital Medical Center, AnN: Medical Records, Release of Information, 1798 N. Garey Avenue, Pomona, CA 91767.

Mi revocacion entrara en vigor en el momento en que se reciba, pero no tendra efecto en la medida en que el hospital u otras personas a entidades hayan actuado en base a esta autorizacion. Si desea mas informacion, consulte la Notificacion de normas de privacidad del hospital.

Es posible que la informacion revelada conforme a esta autorizacion pueda estar sujeta a una revelacion posterior por parte del destinatario y que ya no este protegida por las leyes federales o estatales sobre privacidad.

Tengo derecho a recibir una copia de esta autorizacion. Confirmo que esta autorizacion se lIeno en su totalidad cuando yo la firme.

Entiendo que podra haber circunstancias que permitan al hospital recibir una cuota a cambio de revelar la informacion solicitada en esta autorizacion.
FIRMA
*Firma del paciente/representante legal:
*Fecha:
*Relacion o parentesco con el paciente/Autoridad para actuar por el paciente:
Testigo:
Identificacion verificada:
*La autorizacion caduca (Fecha o evento/afeccion):
 
   
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