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Patient Release Authorization Form Spanish

Al completar este documento, autoriza el uso y la divulgación de la información sobre su salud. Si no suministra toda la información solicitada, se puede invalidar esta autorización.

Información de Identificación del Paciente

Uso y Divulgación de la Información de Salud

La siguiente persona u organización está autorizada para recibir o revisar la historia clínica del paciente indicado arriba. Entiendo que puede haber circunstancias que permitirían al hospital recibir un pago a cambio de la divulgación de la información solicitada en esta autorización.

Por medio del presente documento, autorizo al Centro médico de Pomona Valley Hospital

a divulgar a:
La siguiente información, incluidas las fechas, (elige uno):
Entiendo que la información contenida en mi historia clínica puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual (ETS), el SIDA o el VIH. Además, puede incluir información sobre servicios de salud mental o conductual y tratamiento por abuso de alcohol y drogas.

Autorizo específicamente a divulgar la siguiente información

(Inicial según corresponda)

Propósito

Uso o divulgación solicitada:

Mis Derechos

  • Puedo negarme a firmar esta autorización. Mi negación no afectará mi capacidad para recibir un tratamiento o pago, o mi elegibilidad para los beneficios.
  • Puedo examinar u obtener una copia de la información de salud para la cual solicitan mi autorización para el uso o la divulgación.
  • Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, pero debo hacerlo por escrito y el documento debe estar firmado por mí o en mi nombre, y debe ser enviado a Pomona Valley Hospital Medical Center, ATTN: Health Information Management Department, 1798 N. Garey Ave., Pomona, CA 91767.
  • Mi revocación entrará en vigencia una vez recibida, salvo en la medida en que el hospital u otros hayan actuado basándose en esta autorización. Para obtener más información, consulte el Aviso de prácticas de privacidad del hospital.
  • Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización. Reconozco que esta autorización estaba completa en su totalidad cuando la firmé.
  • La información divulgada conforme a esta autorización podría ser divulgada nuevamente por el receptor. Tal divulgación está, en algunos casos, permitida por la ley de California, y es posible que ya no esté protegida por la ley federal de confidencialidad (HIPAA). Sin embargo, la ley de California prohíbe que la persona que recibe mi información de salud siga divulgándola a menos que obtenga otra autorización mía para tal divulgación o que esta sea específicamente exigida o permitida por la ley.

Al imprimir su nombre y enviar este formulario, está indicando que toda la información anterior es verdadera y precisa.
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